一次換腎手術(shù)后，云南省昆明市某公司職員王某向其投保的保險公司要求理賠遭到拒絕，對方的理由是王某“腎功能不全已達15年，屬于帶病投保”。依據(jù)今年10月1日實施的新《保險法》中的不可抗辯條款，即“保險合同成立滿兩年后，保險公司不得再以該投保人未履行如實告知義務(wù)解除合同”，王某將保險公司訴至法院。10月13日，昆明市盤龍區(qū)人民法院開庭審理了此案。
換腎術(shù)后保險理賠遭拒
原告代理人、云南震序律師事務(wù)所律師張宏雷告訴記者，2002年9月20日和10月19日，王某先后購買了中國人壽保險股份有限公司云南省分公司和中國人壽保險股份有限公司昆明分公司的兩份康寧終身保險，被保險人均為王某自己。按照雙方達成的保險合同，每份保險王某每年繳納1020元保險費，基本保額1萬元。保險合同條款約定，被保險人如確診重大疾病時，保險公司按兩倍給付重大疾病保險金。自2002年起至2006年，王某5年內(nèi)共計繳納保費 1.02萬元。
2006年10月，王某體檢時被醫(yī)院確診患有慢性腎功能衰竭癥。2007年8月30日，王某成功接受了換腎手術(shù)。2007年4月，王某向兩家保險公司提出理賠申請。2007年8月9日，兩家公司出具《理賠處理意見通知書》，均做出“拒賠處理”，理由是“被保險人發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全15年，腎性高血壓。2002年9月、10月兩次投保康寧終身保險時，未如實告知”。
今年8月，王某將兩家保險公司訴至法院，請求法院判令確認其所購買的兩份康寧終身保險合同有效，由兩被告支付其保險金4萬元，同時承擔相應(yīng)的滯納金、利息及自己維權(quán)支出的各項費用1萬元。
由于此案發(fā)生在新舊《保險法》交替之際，法庭上，雙方圍繞保險合同是否已經(jīng)解除、此案是否適用新《保險法》展開了激辯。
保險合同是否已經(jīng)解除
據(jù)了解，根據(jù)舊《保險法》中的規(guī)定，對于投保人“隱瞞病情，帶病投保”的情況保險公司可以拒絕理賠。庭審中，兩被告的代理律師均表示，“原告帶病投保，故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)”，因此，兩被告已于2007年8月向原告送達了《理賠處理意見通知書》和《理賠計算書》，告知原告因其簽訂保險合同時未如實履行告知義務(wù)而依法拒付保險金、解除保險合同，并不退還保費。
原告代理人張宏雷律師表示，被告兩家保險公司出具了《理賠處理意見通知書》，并在合同上簽注了“合同效力終止”印章，這只是兩家保險公司單方作出的決定，并未得到原告張先生的認可。“合同終止”和“合同解除”是不同的法律概念，兩被告始終未解除過和原告之間的康寧終身保險合同。
是否適用新《保險法》
張宏雷表示，新《保險法》第十六條規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除合同。合同解除權(quán)自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅;自合同成立之日起超過2年的，保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任，即不可抗辯條款。同時，《最高人民法院關(guān)于適用〈保險法〉若干問題的解釋(一)》(以下簡稱《解釋(一)》)第四條規(guī)定，“保險合同成立于《保險法》施行前，《保險法》施行后，保險人以投保人未履行如實告知義務(wù)或者申報被保險人年齡不真實為由，主張解除合同的，適用《保險法》的規(guī)定”。原告與被告的保險合同并未正式解除，因此，本案適用新《保險法》不可抗辯條款，保險公司應(yīng)該全額理賠。
兩被告的代理人表示，雖然《解釋(一)》中有此規(guī)定，但是，最高人民法院也對《保險法》的溯及既往效力作出了限制，《解釋(一)》第五條第二款規(guī)定，“《保險法》施行前成立的保險合同，保險人知道解除事由，《保險法》施行后，自2009年10月1日起計算”。因此，“我們在10月30日之前，都有權(quán)解除此保險合同”。
由于雙方爭議較大，法庭沒有當庭宣判。
專家分析：對比新舊《保險法》新法有利于化解理賠難題
投保容易理賠難，一直是社會普遍反映的一個現(xiàn)實問題。業(yè)內(nèi)人士認為，新《保險法》實施，有利于化解投保人理賠難的問題，有利于保險業(yè)健康發(fā)展。
“如果沒有不可抗辯條款，保險公司可以在明知投保人存在因故意或過失未履行如實告知義務(wù)的情況下，指使或默許保險業(yè)務(wù)員惡意同投保人訂立保險合同。在投保人未出險的情況下，按時收取保險費;當投保人出險時，保險公司則可以拿出投保人未如實告知的證據(jù)，來解除保險合同并作出拒賠決定。”北京中高盛律師事務(wù)所律師李濱接受記者采訪時說，“新 《保險法》引入不可抗辯條款，能有效約束保險公司的行為。”
一位法律界人士指出，以往的審判實務(wù)中，合同訂立時投保人未履行如實告知義務(wù)，往往成為保險事故發(fā)生后保險人主張解除合同或者拒賠的理由。按照舊《保險法》的規(guī)定，投保人因為一般過失未告知就可以滿足解除合同和拒賠的條件;而新《保險法》將解除合同的條件限定為故意或重大過失，體現(xiàn)了對保險人的解除權(quán)予以限制的精神。特別是其第十六條，改變了舊《保險法》對投保人在如實告知上過于苛求的規(guī)定。
中國人民大學(xué)法學(xué)院邢海寶副教授認為，不僅不可抗辯條款，新《保險法》在不少環(huán)節(jié)上，都凸顯了對投保人權(quán)益的保護，合理配置了保險當事人的權(quán)利義務(wù)責任，尤其是限制了保險人的權(quán)利，減輕了被保險方的義務(wù)和責任。“新《保險法》有助于遏制理賠難現(xiàn)象，確保被保險方能夠及時獲取應(yīng)得的賠償，實現(xiàn)保險的宗旨和功能，避免和化解因賠與不賠、賠多賠少、賠快賠慢而引發(fā)的保險糾紛。”邢海寶說。
