2009年的醫改具有劃時代意義的一步，就是回歸公立醫院由政府主導的公益性，并且把基本醫療衛生制度作為公共產品提供給全體人民。我國以前從未從基本制度的高度保障人民的健康，2009年醫改的提出，可謂是全民的福音。

　　公立醫院改革是重中之重

　　公立醫院是本次醫改的重點。因為公立醫院改革是整個醫改的關鍵環節，公立醫院不僅是提供醫療服務的主力，其他體系的建立和配套政策的落實，也都最終都要通過公立醫院這個平臺來實現。

　　例如，對于醫療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平要靠制度建設，但提高資金的使用效率則要靠公立醫院的改革，否則保險方和醫院會為了各自的利益而不斷博弈，有限的資源不可能得到最佳利用，甚至形成保障水平越高、資金浪費越嚴重的局面。再如，要改革基本藥物制度，藥物的研發、生產和供應要靠相關政策解決，但是最根本的問題是醫院要有主動使用基本藥物并控制藥物費用的動力，即使便宜、廉價、可靠的藥品生產出來，但醫院不用，這個制度也形同虛設。又如，發展基層醫療和公共衛生，涉及現有醫療資源的重新布局，要重新調整公立醫院的職能，尤其醫院是發現傳染病等公共衛生問題的重要載體，也是基層醫療的后盾等等，這些調整也是有難度的。

　　公立醫院的改革也是難中之難。如此重要的改革，為什么現在還要試點？就是因為醫院改革的方向還沒有非常明確，公立醫院如何定位還沒有完全搞清楚。這次醫改方案沒有確定我國醫療衛生制度的目標模式，我們只講了需要哪些體系，而任何一個國家的醫療制度都包括這些內容，關鍵是這些體系如何組織起來，也就是醫療衛生制度的模式應當是怎樣的。這一點在這次醫改方案中是沒有明確的。沒有明確當然有其難處，這個問題各方面的爭議還很大。

　　關鍵是讓公立醫院回歸公益性

　　這次醫改方案是一個綜合配套的方案，最終是一個組合拳，就是要讓老百姓不得病，得了病之后能夠看得上病，看得起病，看得好病，這就是老百姓的福利。

　　目前針對公立醫院的改革問題，有觀點認為首先要將醫院與藥品流通環節分離，提出“醫藥分開”，適當提高診療費用，但這并不是關鍵。“醫”和“藥”其實天然地連在一起，老百姓也習慣在醫院開完處方后直接去藥房拿藥。現在即使提出的醫藥分開主要也是門診的部分，住院的部分還是分不開。而“醫藥分開”，歸根結底，只有斬斷醫院、醫生與藥品之間的利益關系，才能根本解決問題。若只是單純把一個藥房分出去，或是加一個藥事費，這是可以緩解開“大處方”的問題，但是如果補償機制沒有跟上，也沒有政府投入，醫院自身無法維持，醫護人員無法安心工作，老百姓還是不可能享受到改革的好處。

　　所以真正讓公立醫院回歸公益性，這是關鍵。我國公立醫院的改革目標，是由國家財政全額收入，負責醫院一切開支和收入，公立醫院成為純公益性機構。我國最終醫療制度的演化應該是以公立醫院為主導的、以稅收籌資為基礎、以財政投入為保障的國家基本醫療服務體系。公立醫院就是替代政府行使保障老百姓健康的職責，它應該是以社會利益最大化，用最少的投入來保障老百姓健康。而不是以機構利益最大化，它的機構利益應該由政府來保障，其公益性才能真正體現，老百姓也才能真正獲得好處。

　　在國外，沒有事業單位這個概念，企業和公益機構之間的界限很清楚。以美國為例，公立醫院的醫護人員屬于公務員，拿的是國家的錢，不是醫院的錢，這樣，他們就能安心為患者服務，沒有人會去想賺錢的事。如果我們的公立醫院也能達到這一步，藥品加成、回扣等問題就迎刃而解。所以，要從根本上改變公立醫院的投資經營主體“身份”，讓醫院院長、醫生卸下包袱，我們的公立醫院才會變得“名副其實”。

　　資金投入不是核心問題

　　新醫改的推行，國家要“包”下醫院，資金投入固然很重要，但錢的多少不是核心問題。即便是美國這樣富裕的國家，年人均醫療費用達到8000美元，仍有20％的美國人沒有獲得醫療保險。由此可見，沒有一個高效的醫療服務體系，投入再多的錢也無濟于事。

　　而反觀我國，我們自身的經驗其實是可以借鑒的。1949~1978年間，中國的財力比現在要小得多，但是，由于采取了全面的國家醫療服務體系，當時僅以1％的世界醫療資源，保證了1/4世界人口的基本健康。1978年《阿拉木圖宣言》提出的“人人享有健康”，當時世界銀行和世衛組織把中國樹為樣本。我們的經驗就是政府向公立醫院提供補貼，提供老百姓可支付的服務，這本身就是一種保障，中國在相當長的歷史階段還是要靠這種直接的服務保障。“財務保障”和“服務保障”雙管齊下，同時充分動員資源滿足不同層次的需求。

　　很多國家的經驗也證明，采用國家醫療服務模式，即便投入的錢不多，也能保證完善醫療體系。也許我們的改革要回歸到過去。在國家醫療模式下，財政將醫院“包”下來，可以限定其費用，促使醫院主動降低成本，醫院的利益與病人取得一致，進而可以降低全社會的醫療成本，使醫療資源惠及更多的人。類似的改革也曾在美國出現。美國退伍軍人醫院公立化的改革證明，可以最大限度地提升醫療資源的使用效率。

　　現在政府投入只占公立醫院成本的8％，大型三甲醫院可能只占6％。醫療服務定價又太低，醫院扭曲了機制：為了掙藥的錢，讓病人多吃藥；為了掙檢查的錢，讓病人多做檢查，浪費資源。所以要增加政府對醫院體系的投入。根據我們的研究，政府對醫院投入增加1個百分點，可以降低費用1.6~2個百分點，政府投入一塊錢，可以降低費用兩塊錢。

　　但政府投入不是簡單直接投在現有的醫院體系上，首先要對現有的資源重新組合，并理順償付機制。基層的一級二級醫院，政府增大投入，承擔公共衛生、基本醫療、健康教育和健康管理。三級醫院可以允許利用優勢資源服務高端人群創造收入，來補貼公益性的基本醫療服務。將機制理順了，政府并不需要增加太多投入給三級醫院。同時要鼓勵更多的社會資本進入。未來的醫療體系應該是一個有序合作的體系，大醫院起到一個“龍頭”作用，和基層醫院形成一個合作機制來保證老百姓的終身健康的維護。#p#分頁標題#e#

　　醫改的關鍵還是要建立一個制度，對政府管理體制進行配套的改革，建立人民監督機制。政府失責的原因之一，是醫療衛生涉及太多部門，這種分割程度是世界上獨一無二的，互相沖突扯皮的狀況也是屢見不鮮。而國外醫療衛生管理的集中程度遠高于我國，而且也在不停變化。美國的醫療管理機構是HHS（健康與人類服務部）；日本以前是厚生省，現在和勞動省合并為厚生勞動省，把衛生和保障放在了一起。所以，我建議成立一個如國家健康委員會這樣的機構，負責統籌管理財務保障、服務提供和監督管理，保障人民健康。

　　（作者系著名醫改問題研究專家、北京大學中國經濟研究中心教授）