本市對醫保數據實行日查日糾制違規將進行黃牌警告等處罰
本報訊(記者 李秋萌)記者從前日召開的首醫委第三次全會上獲悉，本市將在進行總額預付和按病種付費改革的同時，加大對參保人員跨院重復開藥、醫療機構違規開大處方等情況的處罰力度。目前，因超量開藥、重復開藥等違規情況的醫療機構達882家。這也是本市今年以來首次通報醫保基金的違規使用情況。
據介紹，為了保證審核的時效性，市醫保部門對當日數據每筆必查，每天必結，違規必糾，并加快醫生工作站的建設，加快定點醫療機構信息的互聯互通，解決跨院重復開藥的問題。
同時，還進一步規范了院內審核流程。
違規醫師停3年處方權
市人力資源和社會保障局相關負責人表示，本市存在參保人員跨院重復開藥、醫生超量開藥、極少數不法分子惡意騙保倒藥等違規違法行為，嚴重威脅醫療保險基金的安全。去年，全市醫保基金支出明顯增加，醫保就診人次達到4760萬，人均支出2422元，比2009年分別增長了59%和41%。
通報數字顯示，隨著持卡就醫實時結算和相關篩查監督機制的啟用，醫保拒付金額明顯提高。人社局負責人舉例稱，今年4月，全市持卡就醫實時結算拒付金額達到243.87萬元，接近2010年全年的拒付金額，拒付的比例是去年的5倍以上。
據了解，對獲黃牌警告的醫療機構和違規的醫師對參保人員發生的醫保費用，醫保基金將不予支付。截至目前，本市已對存在問題的227名參保人員發放了醫療保險告知書，采取了限制報銷、約談、停止社保卡使用等措施，對存在超量開藥、重復開藥等違規行為的882家定點醫療機構進行了通報，并拒付不合理費用323.39萬元，對違反規定的醫師處以停止其醫保處方權3年的處罰。
醫保費用實施指標管理
“有的患者一上午騎自行車，跑了5家醫院，開了2萬多(元)的藥。”會上副市長丁向陽如是說。人社局負責人坦言，面對醫保基金面臨過快增長的壓力依然很大，下一步，本市將推進付費制度改革，將探索總額預付和按病種付費改革，調動定點醫療機構控制醫療成本、改善醫療服務、提高服務效率的積極性，促進公立醫院改革深化。同時，醫保定點醫療機構按照以收定支原則，根據不同級別、承擔服務量等因素，下發醫保費用控制指標，控制醫保費用不合理增長。
同時，針對部分醫務人員借職務之便，給違規開藥行為“開綠燈”的情況，本市還將加大對醫保定點醫療機構違規行為的抽查和處罰，“落實實名制就醫和因病施治是醫療機構的責任，但目前個別醫療機構落實不力，為參保人員違規多開藥行為提供便利。對此，將通過專項檢查、黃牌警告、約談、警示、曝光等加大處罰力度”。
■相關處罰鏈接
今年1月，人社局通報，北京同安骨科醫院存在利用社會保障卡及其他手段騙取醫療保險基金的行為，給醫療保險基金造成了損失。該院嚴重違反了基本醫療保險規定，情節嚴重，性質惡劣，被取消醫保資格。
今年3月，北京礦務局綜合地質工程公司衛生所存在將醫保不報銷的藥品調換成可報銷藥品的違規行為，被取消醫保資格。